Клиника по дерматология

Различният цвят на кожата у човека се дължи на количествените разлики на трите пигмента в нея: ендогенния меланин, екзогенния каротин (в епидермиса) и хемоглобинът (в дермата). Несъмнено меланинът е най-важният пигмент в кожата, който определя цвета при отделните индивиди. Без меланин кожата у албиносите изглежда бяла. Пигментацията на кожата бива:

• конституционална – която е генетично определена;
• факултативна – резултат от слънчевото облъчване.

В зависимост от конституционалната пигментация, реакцията на кожата спрямо слънчевата светлина и факултативната пигментация, се различават 6 типа кожа при човека:

Тип кожа по Fitzpatrick	Конституционална пигментация	Реакция след излагане на слънце	Факултативна пигментация
І тип	млечно бяла	винаги изгаря	никога не пигментира
II тип	бяла	винаги изгаря	слабо пигментира
III тип	бяла	понякога изгаря	умерено пигментира
ІV тип	матова	рядко изгаря	силно пигментира
V тип	мургава	не изгаря	силно пигментира
VІ тип	много черна	никога не изгаря	много силно пигментира

В кожата и космите на човека съществуват три типа меланини. Те абсорбират светлината от 200 до 2400 nm без да имат разграничителни абсорбционни ивици в ултравиолетовата, видимата и инфрачервената област на слънчевия спектър.

Меланините защитават подлежащите тъкани от острото и хронично увреждане на ултравиолетовата радиация, което клинично се изразява с изгаряне, стареене или злокачествена дегенерация. Най-важната функция на меланина при човека е защитата на епидермиса от увреждащото действие на ултравиолетовите лъчи.

Индивидите от бялата раса, изложени на влиянието на тропическото слънце в Африка и Австралия, развиват неколкократно по-често кожни карциноми. Меланините защитават кожата от увреждащото действие на образуваните свободни радикали при облъчването на кожата, свързвайки ги като "капан". Детоксичната функция на меланините се свързва и със способността им да привличат и складират всички видове метали, някои ароматни и липоразтворими съединения. От друга страна меланините регулират биосинтезата на витамин D в кожата.

Процесът на образуване на пигмента меланин в кожата се нарича меланогенеза. Меланогенезата се регулира от генетични, хормонални и външни (лъчеви, химични) фактори.

Генетична регулация: Меланиновата пигментация е под контрола на различни гени, които контролират цвета на кожата, космите и ирисите.

Хормонален контрол: Меланогенезата се контролира от хормони, образувани в хипофизата и надбъбречните жлези. Половите хормони – естрогените, прогестерона и тестостерона също играят роля в този процес.

Външни фактори: Ултравиолетовите лъчи, псоралените (вещества от растителен или синтетичен произход, които усилват ефекта на ултравиолетовите лъчи), някои медикаменти и др. активират или инхибират процеса на меланогенеза.

Пигментни нарушения

Промените в пигментацията на кожата настъпват по различни механизми и се дължат на влиянието на многобройни генетични, хормонални и външни фактори на околната среда. Най-общо нарушенията са в две насоки:

Намалена или липсваща пигментация – дифузно в цялата кожа или в ограничени участъци (ахромии и левкодермии).

Повишено образуване на пигмент – хиперпигментация – генерализирана, с обхващане на кожата на цялото тяло (меланодермии) и ограничена – в определен участък (меланози).

Болести с намалена или липсваща пигментация:

Витилиго е дерматологично заболяване, при което се наблюдава загуба на пигмент и поява на бели петна. Може да се засегне всяка част на тялото, предимно кожата на лицето, устните, крайниците и гениталиите.

Кой боледува от витилиго?

Заболяването засяга един процент от населението. В половината от случаите се проявява преди 20-годишна възраст и една пета от пациентите са с наследствена предиспозиция. Смята се, че заболяването е автоимунно (продуцират се антитела срещу собствения пигмент). Общото състояние обикновено не е засегнато, но може да са налице и други автоимунни заболявания (най-често на щитовидната жлеза).

Какво представлява витилигото?

Заболяването се проявява с млечно-бели петна върху кожата, предимно по лицето и крайниците. Загубата на пигмент може да варира в различна степен, като тежестта на заболяването е строго индивидуална. Периодите на активност на заболяването се редуват с такива, при които състоянието се стационира. Засегнатите пациенти с по-светла кожа обикновено забелязват заболяването в летните месеци след получаване на слънчев загар. При някои пациенти може да се наблюдава загуба на пигмент по цялото тяло, като тежестта на витилигото не може да се прогнозира.

Как се лекува витилигото?

Лечението на витилигото е труден и частично успешно решим проблем, който изисква продължително третиране и упоритост от страна както на болния, така и на лекаря. Лечението на витилигото цели да се възстанови нормалния вид, структура и функция на кожата. Болните обикновено бавно реагират на съвременните методи на лечение, затова терапията трябва да продължи от 6 до 12 месеца, за да се достигне до желания резултат. Целта на лечението е да се осъществи миграцията (придвижването) на клетките, произвеждащи меланина от околната здрава кожа към депигментираните участъци. Един от най-съвременните и успешни методи на лечение е т.н. PUVA- терапия.

PUVA - терапия

Това е един от вариантите за репигментираща терапия с използване на лекарства, наречени псоралени. Те повишават чувствителността на кожата към слънчевите лъчи. След приемането им (вътрешно – под форма на таблетки , т.н. системна PUVA или локално – чрез обливане на кожата с разтвор на псоралени), пациентът се облъчва с ултравиолетови А лъчи. В случаите, когато са засегнати малки области, псоралените се прилагат локално. PUVA-терапията дава възможност в около 50 % от случаите да се възвърне нормалното оцветяване на кожата. Лечението изисква извършване на процедурите четири пъти седмично, под контрол на дерматолог. Страничните реакции от това лечение са склонност към изгаряне, поява на хиперпигментни петна и повишен риск от поява на кожен рак при дълго приложение. Поради увеличаване на чувствителността на организма към ултравиолетови лъчи е задължително носенето на защитни слънчеви очила.

Други средства за лечение:

Може да се прилагат някои модерни имуномодулиращи средства локално, както и лазерни или хирургични процедури.

Депигментираща терапия

При някои пациенти с тежко засягане е по-практично да се премахне останалият пигмент от нормалната кожа. Това става чрез приложението на химични вещества – монобензилетер на хидрохинона. Лечението отнема около една година и премахването на пигмента е перманентно.

Лекува ли се витилигото дефинитивно?

Въпреки наличието на различни терапевтични средства, досега не е открито радикалното лечение на заболяването, но изследванията в тази насока продължават.

Лечение на витилиго при деца

При децата не се използват агресивни методи на лечение. Слънцезащитата и козметичните средства обикновено дават добри резултати. Може да се прилагат локални кортикостероидни средства, под лекарски контрол. PUVA-терапията е противопоказана за деца под 12 год. възраст.

Алтернативна репигментираща терапия

Локалните кортикостероидни средства имат добър ефект за възвръщането на пигмента на малки участъци. Лечението трябва да се следи от дерматолог, поради изтъняването на кожата и появата на стрии от тези медикаменти.

От болестите, протичащи с ограничени хиперпигментации (меланози) на кожата, най-често срещащи се и с най-голямо клинично значение са следните дерматози:

Ефелидес (лунички) – пигментни петна, най-често наследствено обусловени, наблюдавани при лица с руси и червени коси.

Основният фактор, който предизвиква появата им е ултравиолетовата светлина. Луничките се появяват около 5 – годишна възраст, по-често при блондини. Петната са малки -1-5 мм. в диаметър, кръгли или овални, с жълто кафяв до тъмно кафяв цвят. Локализират се по лицето, шията, раменете, страничните повърхности на крайниците и тялото. Увеличават се по брой, големина и интензитет на пигментацията през летните месеци (особено след интензивна слънчева експозиция) и изсветляват през зимата. Лечението им включва лазертерапия, депигментиращи и фотозащитни средства.

Лентигинес – кафяви до кафяво-черни, окръглени петна с размери до 5 мм. в диаметър, дължащи се на увеличен брой меланоцити (клетките, произвеждащи меланина) в епидермиса. Терминът произхожда от сходството на лезията с големината и цвета на лещено зърно (lens). Те биват единични или множествени, възникват след 3-та година и могат да се локализират навсякъде по кожата. С възрастта лентикуларните лезии се увеличават по брой. У млади индивиди могат да възникнат за кратък период от време (lentiginosis eruptiva).

Lentigo solaris (senilis) – това е доброкачествена пигментна лезия, развиваща се най-често по откритите части на лицето и гърба на ръцете у възрастни индивиди, които са били изложени дълго време на влиянието на слънчевите лъчи. Появават се след 40 –год. възраст, по-често при блондини. Представляват единични или множествени, неправилно ограничени пигментни изменения с тъмно кафяв цвят.

Melasma (chloasma) – представлява придобита, неравномерна, светло – до тъмно кафява пигментация на лицето, по-често срещана у жени брюнетки, която се засилва през лятото от слънчевата с ветлина.

Заболяването се среща във всички страни и раси, засяга предимно жените във фертилна възраст, но се среща и у мъжете ( в 10% от всички случаи). Състоянието е по-разпространено в Средиземноморския район и Азия и през периодите на годината с интензивно слънчево огряване.

За появата на мелазмата значение имат различни фактори: генетична предиспозиция, бременност, прием на контрацептивни средства, ендокринна дисфункция, козметика, някои лекарства, чернодробни нарушения и други. На този терен слънчевата светлина е най-важният фактор, който избирателно активира меланин-произвеждащите клетки с краен резултат – поява на хиперпигментация.

Клинично – по кожата на лицето се наблюдават симетрични, с различна големина и форма, рязко ограничени петна със светло до тъмнокафяв цвят. Различават се 3 клинични форми според локализацията:

• центрофациална – най-често срещана, обхваща бузите, челото и горната устна;
• максиларна – пигментацията се локализира в областта на бузите и носа;
• мандибуларна – най-рядко срещана, обхваща брадичката.

Постлезионални хиперпигментации – хиперпигментни петна, които остават след възпалителни промени по кожата, травми, изгаряния и някои дерматологични заболявания.

Лечение на лентигинозните лезии, мелазмата и постлезионалните хиперпигментации:

Успешното лечение на тези дерматологични проблеми е комбинирано и включва лазертерапия, пилинги, депигментиращи средства и задължително – фотопротекция. Лечението се провежда през есенно-зимния период, индивидуално е и се извършва след обстоен клиничен преглед. За всеки тип пигментации се назначава най-удачната терапия, определя се индивидуален терапевтичен план. Обикновено лечението с IPL е основният терапевтичен метод, в съчетание най-често с пилинг-процедурите.

Какъв е принципът на действие на IPL при пигментните лезии?

Поглъщането на светлината от меланина в кожата и трансформацията й в топлинна енергия води до термално индуцирани промени в третираната област, в резултат на което се стига до повлияване на пигментните петна и постепенното им избледняване. Обикновено са необходими 4-6 процедури с интервал от 1 месец между тях.

Кои са основните предимства на метода?

1. Кожата на третираната зона изсветлява, изчезват пигментациите, изравнява се тена.
2. Безвредност на процедурите и липса на възстановителен период - пациентът не нарушава обичайния си ритъм на живот и социални контакти.
3. Резултатите са трайни, особено при стриктна употреба на фотозащитни средства.

Техника на извършване на процедурите?

1. При необходимост преди манипулацията (20-30 мин.) върху кожата се нанася обезболяващ крем.
2. Процедурата се извършва след нанасяне на контактен гел върху третираните зони.
3. Пациентът и операторът са с предпазни очила.
4. Работи се лице, шия, деколте-зона, гърба на ръцете и др. участъци, върху които се наблюдават пигментации.
5. Манипулацията отнема около половин час.
6. След процедурата кожата се охлажда със Cold pack - гел или маска.

Какви са евентуалните странични ефекти?

• По време на процедурата се усещат остро "парване", приличащо на ужилване.
• Преходно зачервяване на кожата непосредствено след процедурата.
• Понякога лек оток, особено в зоната около очите.

Тези явления отзвучават за период от няколко часа до 1-2 дни след третирането. Те са нормална реакция на кожата спрямо светлината и не се нуждаят от лечение.

Какви са противопоказанията за извършване на процедурите?

• Бременност.
• Кожни инфекции в областта на третираната зона (херпес и др.).
• Епилепсия и др. неврологични заболявания.
• Приемане на фотосенсибилизиращи средства, т.е. медикаменти, които повишават чувствителността на кожата спрямо слънчевите лъчи.
• Много тъмна кожа или тен в резултат на слънчева експозиция.
• Повишена склонност на организма към образуване на плътни и надигнати над околната кожа белези.

Какво е задължително да спазват пациентите след процедурите?

• Използването на фотозащитен крем до 3 месеца след лазертерапията (препоръчително е пациентите да не са се излагали на слънце и поне един месец преди процедурата).
• Използването на хидратиращ крем между процедурите.
• Да избягват козметични продукти, съдържащи алфахидроксикиселини, ретиноиди и ексфолииращи субстанции, освен тези, предписани им от лекуващия дерматолог.
• Да избягват резки температурни въздействия, механични травми и козметични манипулации до една седмица след лазертерапията.

Пълният курс лечение включва 4-6 процедури, като видимите резултати се забелязват още след първата-втората процедура.